高月求教授/科普/慢性乙肝的中西医结合治疗

 

　　【编者按】随着乙肝疫苗的广泛接种，我国乙肝感染率有了大幅下降，但由于人口基数大，目前慢性乙肝病人约3000万，仍然是严重危害人民健康的重大传染病。

　　上海中医药大学附属曙光医院肝病科作为国家临床重点专科，国家中医药管理局重点学科，国家中医药管理局“十五”、“十一五”、“十二五”中医肝病重点专科协作组组长，上海市肝病临床医学中心。半个世纪以来，为提高我国中医药防治肝病水平不断探索，独创“补肾为主、清化为辅”治疗慢性乙肝的特色疗法，在全国中医肝病界独树一帜。

　　【专家·科普】乙肝的发病机理及表征

　　乙肝是由乙肝病毒引起，以肝脏炎症为主要表现的全身性传染性疾病。乙肝病毒感染的结局与人体免疫应答密切相关，每个人体的免疫功能都不一样，疾病预后也就不一样。如果免疫应答很健全，身体可以清除乙肝病毒，达到自愈。若人体针对乙肝病毒的特异性免疫功能严重缺损或呈免疫耐受或免疫麻痹，受染肝细胞未遭受免疫性损伤或仅轻微损伤，病毒未能清除，则表现为无症状慢性病毒携带者。若人体免疫功能低下，病毒未得到彻底清除，肝细胞不断受到轻度损害，则表现为慢性肝炎。

　　中医虽未认识到乙肝病毒，但对慢性乙型肝炎的临床表现早有认识，认为慢性乙型肝炎是由湿热疫毒感染，导致肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络等证侯，表现为黄疸、乏力、纳差、胁痛、腰膝酸软、肋下积聚等等。

　　【专家·科普】乙肝的中医诊断

　　中医的诊断主要是望闻问切，司外揣内，根据望闻问切四诊信息，估计体内脏腑功能的变化。

　　·望诊：望神色、望面色、望舌苔望舌质变化等；

　　·闻诊：闻声调、闻体味、闻口气等；

　　·问诊：饮食、日常生活、心理状态、疾病过程、睡眠、大小便等等；

　　·切诊：脉诊、腹诊等。

　　慢性乙肝常见面色发暗发黄、纳差、夜眠欠佳、乏力等临床表现。

　　【专家·科普】乙肝的中西医结合特色治疗

　　慢性乙型肝炎治疗需要综合治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。目前抗病毒药物分为２大类：干扰素和核苷（酸）类似物。

　　1、干扰素分为普通干扰素和长效干扰素。普通干扰素，从上个世纪八十年代末九十年代初起，干扰素广泛应用于乙肝治疗，至今已经应用于抗病毒治疗近20年。由于半衰期较短，需要多次注射，初始治疗需要１次／天。长效干扰素，顾名思义，作用时间长，一周注射一次，方便患者使用，抗病毒作用较强，有免疫调节作用，不存在耐药问题，有一定不良反应。

　　2、核苷（酸）类似物：目前在中国上市的有六种核苷（酸）类似物，分别是：拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）、富马酸丙酚替诺福韦(TAF),目前临床推荐一线用药为恩替卡韦、TDF、TAF,均为高效低耐药抗乙肝病毒药物。

　　抗病毒是慢性乙型肝炎的关键治疗环节，但不是全部，近期韩国有研究表明，肝功能长期正常，可明显减少肝硬化和原发性肝癌的发生率。多年的临床实践已经证实，中医药的保肝降酶、利胆退黄作用优势明显，目前临床上保肝降酶作用的中药新药品种丰富，疗效肯定。抗肝纤维化作用也是中医药治疗慢性乙型肝炎的一大优势，目前尚无以抗肝纤维化为适应症的西药上市，临床主要应用的均是中成药或中药。中医药抗炎、抗纤维化的作用对抗病毒的西药来说，具有良好的补充和协同作用。另外中医药以调控人体功能状态见长，调控免疫可能是中医药治疗病毒性肝炎的优势环节之一，中医药调控免疫提高抗病毒西药疗效具有一定积极作用。

　　中西医结合标本兼治，一边抗病毒治疗，一边中药抗炎抗纤维化，协同治疗，优势互补，更有利于改善患者的预后。另外用抗病毒治疗同时再加上中药方剂，不但可以提高乙肝病毒转阴率，还可以提高E抗原血清转换率，让肝脏病理修复得更加快，减少停药后的复发率。

　　【百姓·热点】一：常说的“大三阳”“小三阳”，究竟有何区别？

　　【专家·解惑】“大三阳”就是E抗原阳性，“小三阳”就是E抗原阴性。在我国E抗原阳性乙肝占到60%左右，E抗原阴性乙肝占到40%左右。E抗原其实是病毒的合成的一种病毒蛋白，是乙肝病毒复制的标志物。

　　E抗原还有一些其他含义，比如E抗原阳性，表示机体对乙肝病毒没有免疫控制，E抗原转阴与否作为疗效判断指标来应用，可能跟疾病预后有关系。如果E抗原阳性病人变成E抗原阴性病人，发生肝硬化和肝癌的机率明显降低。

　　所以，E抗原是非常关键的诊断指标和疗效判断指标，与预后密切相关的指标。所以大家都去追求E抗原转阴，乙肝治疗第一步是要求HBV DNA转阴，第二步要求E抗原转阴，只有E抗原转阴以后才有可能停药。

　　如果E抗原变成阴性以后，相对来说疾病进展程度就减轻，对病毒的免疫控制就很好。乙肝抗病毒也要外因通过内因起作用，外因就是抑制病毒复制的药物，内因就是针对乙肝特异性免疫应答恢复。如果身体的免疫应答状态恢复很好，达到E抗原血清转换，表示已经达到一个免疫控制状态，病毒复制数少，可以停药，但必须密切随访，三个月、半年一定要来检查一次，防止病情反复。

　　【百姓·热点】二：在使用抗病毒药物的同时再加上一些中药辅助治疗，这样会不会加重患者及家庭的经济负担哪？

　　【专家·解惑】这个问题从两个方面来看，从当时来看，只服用抗病毒的药，不吃中药，好象药费节省。但是如果加上中药以后，能够提高抗病毒治疗疗效，改善长期预后。从长远角度来看，肯定对医疗费用是更大的节省，长期来讲是减少了负担。

　　【百姓·热点】三：现在社会上治疗慢性乙肝的宣传比较多，尤其是中医，患者该如何甄别信息、选择药物？

　　【专家·解惑】患病首先就要到正规医院就诊治疗，不能仅凭广告买药吃，中药也不能随便吃。中医药讲究个体化治疗，根据不同的阶段，病人不同的状态施方，而且剂量有加有减。现在按照上海中医常规基本都是开两周，两周必须要随访一次。患者的症状是变化的，可能从肝气郁结变成肝郁脾虚，根据不同的疾病阶段开的中药都是不一样的。所以基本上要求病人最多一个月随访一次，中药可能要做一些调整。

　　曙光医院长期从事中医药、中西医结合防治慢性乙型肝炎的临床研究，长期承担国家重大课题，进行了大量的中西药联合治疗的临床研究，在西药抗病毒的基础上，加上中药治疗。一年中西药联用后，可以提高E抗原血清转换率，大概可以提高到十个百分点，应该说有一定协同作用。

　　“补肾为主、清化为辅”作为曙光医院治疗乙肝的经典治疗方案，半个多世纪传承下来，一方面可以在没有抗病毒药的时候，有一定的抗病毒作用；有了抗病毒药以后，加上去还可以提高抗病毒疗效、E抗原血清转换率，抗纤维化也有很明显效果，改善病人预后，这也是曙光医院在全国赖以成名的立足点之一。

　　【专家提示】乙肝患者要牢记以下几点：首先要牢记定期检查比定期吃药更重要，一定要定期上医院来检查，最起码三个月查一次；其次，在日常生活中绝对禁酒尽量禁烟，烟酒严重影响乙肝的预后；再有就是一定要注意劳逸结合，保证心情愉快，因为情绪对肝脏影响非常大。